Appui aux situations complexes

 

EXEMPLE D’UNE DEMANDE D’APPUI – PERSONNE SEULE EN SITUATION DE PRECARITE

Demandeur 

Le médecin traitant de Mme W.

Situation

Madame W.76 ans, vit seule, sans famille, en situation de précarité. Des passages réguliers sont effectués à son domicile par son médecin traitant et des IDEL car Mme W. est diabétique. Mme W. est de plus en plus fatiguée et a du mal à assumer le quotidien (ménage, courses, repas …). Mme W. a été hospitalisée à plusieurs reprises suite à des chutes.

Problématique

Mettre en place des aides à domicile

Actions menées par le DAC 11 

  • Évaluation multidimensionnelle à domicile
  • Définition des besoins en aide humaine avec Mme W. et travail sur l’acceptation des aides
  • Articulation avec le travailleur social de l’APA et le service d’aide à domicile
  • Mise en place des aides à domicile
  • Suivi de l’adhésion de Mme
EXEMPLE D’UNE DEMANDE D’APPUI – PERSONNE AGEE ISOLEE

Demandeur

Établissement de santé

Situation 

M. K. de 92 ans, vit seul à son domicile. Il est très isolé socialement et géographiquement. Atteint d’une démence non étiquetée, il a subi de multiples hospitalisations suite à des chutes et des déambulations. M. K. met en échec les interventions des professionnels. Une mesure de protection a été demandée à la suite d’un signalement fait par l’assistant social de secteur. Dans l’attente, M. K. a été réhospitalisé.

Problématique

Assurer le maintien à domicile de M. K.

Actions menées par le DAC 11 

  • Prise de contact avec les professionnels
  • Visite à domicile pour une évaluation globale des besoins
  • Accompagnement à l’acceptation des aides et des soins
  • Révision du plan d’aide et de soins : aide à domicile, intervention du SSIAD, accueil de jour
  • Mise en place d’un suivi médical spécialisé
  • Accompagnement de Mr K. à l’acceptation d’une demande de mise sous protection
  • Accompagnement pour orientation en hébergement permanent
EXEMPLE D’UNE DEMANDE D’APPUI – PERSONNE SEULE EN SITUATION DE HANDICAP

Demandeur 

Le médecin traitant de Mme N.

Situation 

Mme N. a 46 ans. Elle vit seule à domicile, en rupture avec son fils. Elle ne travaille pas et perçoit l’allocation adulte handicapé. Elle subit une perte d’autonomie importante et a du mal à se déplacer. Elle consomme beaucoup d’alcool et peut avoir un comportement agressif, ce qui a amené le service d’aide à domicile à ne plus intervenir.

Problématique

Chutes, troubles à l’ordre public, risques d’abus financiers.

Actions menées par le DAC 11 

  • Recherche des professionnels intervenants (MDPH, médecin traitant, masseur-kinésithérapeute, IDEL, …)
  • Coordination de tous les professionnels
  • Évaluation à domicile et définition de priorités avec Madame
  • Reprise du suivi par le Centre Médico-psychologique
  • Reprise du passage des aides à domicile
  • Suivi et accompagnements réguliers pour s’assurer de l’adhésion de Mme N.
EXEMPLE D’UNE DEMANDE D’APPUI – ENFANT EN SITUATION DE SURPOIDS OU D’OBESITE

Demandeur 

L'enfant T.

Situation 

T. est un garçon de 14 ans, scolarisé en 3ème. Il vit avec ses parents et son frère. T. est en situation d’obésité depuis l’âge de 8 ans, avec un surpoids ayant débuté à l’âge de 4 ans. T. subit régulièrement des moqueries à l’école, ne se sent pas bien. Il est limité pour faire de l’activité physique. Malgré un suivi depuis plusieurs mois avec le médecin traitant sur cette problématique, il n’y a pas d’amélioration de la situation, ni de la qualité de vie ressentie de T.

Problématique 

Assurer un accompagnement global multidimensionnel (médical, diététique, psychologique et en activité physique adaptée) de T. et de sa famille

Actions menées par le DAC 11 

  • Proposer des professionnels formés en obésité pédiatrique (diététicien, psychologue,...)
  • Proposer des actions collectives éducatives thérapeutiques
  • Coordonner les professionnels
  • Suivi et accompagnement régulier pour s’assurer du maintien de la motivation